Notificador de Eventos Adversos
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ITEM 1 - NOTIFICADOR DE EVENTO
Campos con
*
son requeridos.
Nombre y Apellido (Opcional)
Unidad que Notifica
*
-- Seleccione --
Abastecimiento
Calidad
Cardiología
Casino
Central de Biopsias
Centro Médico
Endoscopia
Esterilización
Farmacia Central
Farmacia Venta Público
Gerencia
Ginecología-Obstetricia
Hospitalizados cirugía adulto
Hospitalizados cirugía infantil
Hospitalizados medicina
IAAS
Imagenología
Informática
Laboratorio
Mantención
Otro
Sala Cuna
Toma de Muestra
UAPI
Unidad de Medicina Transfusional
Unidad de Paciente Critico
Unidad Quirúrgica Pabellón
Unidad Quirúrgica Recuperación
Urgencia
Vacunatorio
Rut Persona Afectada
Datos del Evento
Fecha Evento
*
Unidad Evento
*
-- Seleccione --
Abastecimiento
Calidad
Cardiología
Casino
Central de Biopsias
Centro Médico
Endoscopia
Esterilización
Farmacia Central
Farmacia Venta Público
Gerencia
Ginecología-Obstetricia
Hospitalizados cirugía adulto
Hospitalizados cirugía infantil
Hospitalizados medicina
IAAS
Imagenología
Informática
Laboratorio
Mantención
Otro
Sala Cuna
Toma de Muestra
UAPI
Unidad de Medicina Transfusional
Unidad de Paciente Critico
Unidad Quirúrgica Pabellón
Unidad Quirúrgica Recuperación
Urgencia
Vacunatorio
Descripción de los hechos (circunstancias en las que ocurrió el evento)
*
Causa que origina el evento
*
Se cumplió protocolo y/o medidas de prevención establecidas para evitar el evento, según norma local
*
-- Seleccione --
Si
No
¿El evento ocurrió en la misma unidad que notifica?
*
-- Seleccione --
Si
No
ITEM 2 - ANALISIS DEL EVENTO
Enumere las medidas de prevención identificadas en la normativa local asociadas al evento
#1 Medidas preventivas normadas
#1 Medidas preventivas aplicadas
#1 Las medidas preventivas están siendo aplicadas a otros pacientes
-- Seleccione --
Si
No
#2 Medidas preventivas normadas
#2 Medidas preventivas aplicadas
#2 Las medidas preventivas están siendo aplicadas a otros pacientes
-- Seleccione --
Si
No
#3 Medidas preventivas normadas
#3 Medidas preventivas aplicadas
#3 Las medidas preventivas están siendo aplicadas a otros pacientes
-- Seleccione --
Si
No
Daño producido al paciente
Medidas de mitigación adoptadas posterior al evento, enumérelas
#1
#2
#3
Registro del Evento
En ficha clínica
-- Seleccione --
Si
No
Firma constancia a paciente y/o representante legal
-- Seleccione --
Si
No
Medidas Preventivas que se podrían realizar para que no vuelva a ocurrir (plan de mejora)
#1
#2
#3
